— La Medicina Basata sull’Evidenza – EBM – 3 – Luigi Pagliaro

Introduzione

EBM è una definizione proposta nel 1992 ³ da DL Sackett e collaboratori in un articolo-manifesto per indicare un nuovo paradigma per la pratica della medicina. L’articolo presenta quelle che secondo gli Autori sono le caratteristiche di base del precedente paradigma (tabella 1) e quelle del nuovo paradigma da essi proposto e definito EBM (tabella 2).

Tabella 1 – “Vecchio” paradigma.

1. Le osservazioni non sistematiche dell’esperienza clinica individuale sono una base valida per stabilire la prognosi, il valore dei test diagnostici e l’efficacia dei trattamenti.
2. Lo studio e la comprensione dei meccanismi delle malattie e della loro fisiopatologia sono una guida sufficiente per la pratica medica.
3. Un completo training medico tradizionale combinato con il buon senso è sufficiente a permettere al medico di valutare nuovi test diagnostici e nuovi trattamenti.
4. La competenza in una particolare patologia e l’esperienza clinica sono una base sufficiente per costruire valide linee-guida.

Secondo il commento degli Autori, questo paradigma valorizza fortemente l’autorità scientifica tradizionale e ricerca la risposta ai problemi posti dalla pratica clinica soprattutto nel contatto diretto con esperti locali o nella lettura di scritti di esperti internazionali (in articoli o in trattati).

Tabella 2 – EBM (1992). “Nuovo” paradigma.

1. è certo che l’esperienza e lo sviluppo dell’intuizione clinica sono componenti necessarie per sviluppare la competenza clinica (particolarmente per la diagnosi). Una metodologia appropriata è tuttavia necessaria per estrarre dall’esperienza la capacità di stabilire una prognosi o l’accuratezza dei test diagnostici e l’efficacia dei trattamenti.
2. La conoscenza dei meccanismi di base delle malattie e della loro fisiopatologia è necessaria ma non sufficiente per la pratica medica e può — se isolata — condurre a errori di giudizio sulla accuratezza dei test diagnostici e sull’efficacia dei trattamenti.
3. La conoscenza e la comprensione di certe regole che consentono di stimare la validità delle informazioni riportate in letteratura o fornite da esperti sono necessarie per interpretare correttamente la letteratura scientifica sulla etiologia delle malattie, la prognosi, i test diagnostici e le strategie di trattamento.

Sempre secondo gli Autori, questo nuovo paradigma riduce la dipendenza del medico dall’autorità degli esperti, e tende a svilupparne la capacità di giudizio autonoma, fornendogli strumenti conoscitivi adeguati a migliorare la qualità delle osservazioni e la valutazione della letteraura scientifica.

Negli anni successivi al 1992, i principî della EBM hanno avuto un processo di maturazione, e una espansione esplosiva. In una recente lettera a Lancet ⁴ un grafico mostra che gli articoli che citano il termine “Evidence-based Medicine” riportati in Embase sono passati da meno di 10 nel 1992 a 450 nei primi due mesi del 1997.

Nel 1997 la Casa Editrice Churchill-Livingstone ha pubblicato due volumi dedicati a EBM ^5,6, uno dei quali di Sackett et al.
Quest’ultimo può essere considerato una sintesi dello stato attuale dei principî di EBM; un volume a cura di Alessandro Liberati è stato pubblicato in Italia dal Pensiero Scientifico Editore ^{7 (*)}.
Questo articolo riporta una breve sintesi dei concetti attualmente contenuti nella definizione di EBM e un personale punto di vista sul ruolo che essa può avere nella pratica clinica.

1. Che cos’è EBM

Sackett ha scritto che EBM è the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients ⁸.
Una definizione così generica si può applicare a tutta la medicina di buona qualità.

Secondo una definizione più articolata, riportata nel volume di Sackett et al sopra citato, EBM è un processo continuo di autoapprendimento nel quale l’approccio clinico per i propri pazienti crea nel medico il bisogno di informazioni importanti per la diagnosi, la prognosi, la terapia e altri aspetti clinici, e nel quale si richiede al medico di seguire i precetti riportati nella tabella 3.

Tabella 3 – EBM (1997).

1. Convertire il bisogno di informazioni in domande precise, che consentano una risposta.
2. Ricercare con la massima efficienza possibile le informazioni che consentano di rispondere alle domande formulate, usando come fonti di evidenza esame clinico, laboratorio ed imaging, e letteratura scientifica.
3. Valutare criticamente la validità delle evidenze acquisite e la loro applicabilità al problema clinico attuale.
4. Applicare i risultati delle evidenze giudicate valide e pertinenti al caso.
5. Valutare la propria performance nella soluzione dei problemi posti dal caso in questione.

Di questi punti, nella letteratura dell’EBM sono più estesamente sviluppati il secondo: come ricercare le informazioni con la massima efficienza; e il terzo: come interpretare gli articoli che riportano le informazioni e come stimarne la validità.

1.1. Per una ricerca efficiente delle informazioni, EBM fa riferimento soprattutto alla consultazione per via informatica di grandi banche-dati, quali Medline, Embase e Cochrane Collaboration.

La letteratura scientifica di EBM dedica molto spazio a istruire i medici su come e dove effettuare ricerche informatiche efficienti. Si tratta di un tema non nuovo per il Dipartimento di Epidemiologia Clinica e Statistica della McMaster University — da cui Sackett proviene — che fu sviluppato in una serie di articoli su “Annals of Internal Medicine”, serie iniziata nel 1985 ⁹.

In realtà, l’argomento principale della letteratura di EBM è costituito dalla terapia.

Il messaggio costante è che i trattamenti debbano essere valutati attraverso RCTs e che per il medico che può dedicare scarso tempo alla lettura è preziosa l’informazione derivante da meta-analisi che forniscano una sintesi quantitativa di molteplici RCT.

Un limite di EBM è la scarsa attenzione per i problemi diagnostici.
La diagnosi è infatti una parte essenziale della pratica medica, ed è al secondo posto per frequenza (dopo la non-compliance) fra le difficoltà che incontrano i medici di medicina generale ¹⁰.

Il contributo maggiore di EBM ai temi della diagnosi è una rubrica dal titolo generale “The Rational Clinical Examination”, pubblicata su JAMA dal 1992 ¹¹ al 1997 ¹², con l’obbiettivo dichiarato di identificare quali dati clinici siano o no diagnosticamente affidabili.

In una ventina di articoli si trovano, in questa serie, indicazioni per la diagnosi di condizioni cliniche diverse, che vanno dalla valutazione della compliance ¹³ alla diagnosi di appendicite ¹⁴, al rilievo di splenomegalia ¹⁵.

In alcuni articoli lo sforzo di mantenersi “methodologically correct” si traduce in una scarsa praticità.

Questo sforzo è evidente in un articolo sulla diagnosi di insufficienza ventricolare sinistra, nel quale una analisi molto dettagliata si conclude con due algoritmi di dubbia utilità, basati sul numero di indici clinici rilevati ¹⁶.

Un altro articolo sulla sensibilità e specificità della palpazione della milza ¹⁵ si basa su 7 articoli di cui uno solo usa come golden standard l’ecografia, mentre il golden standard di riferimento è la scintigrafia in 4 studi (con riferimenti bibliografici che vanno dal 1972 all’87), la chirurgia in uno, e l’autopsia nell’ultimo.
Nonostante questo limite, gli articoli riescono utili per insegnare o ricordare come si ricerca correttamente un segno fisico e per le informazioni sulla sensibilità e specificità dei segni fisici, informazioni non facilmente reperibili altrove e didatticamente efficaci.

1.2. Una parte preminente del messaggio di EBM è quella che riguarda principî e norme per la lettura critica, l’interpretazione e la stima della validità scientifica della letteratura medica, e particolarmente degli studi terapeutici.
Come e più ancora dell’orientamento informatico per la ricerca, l’attenzione alla validità delle informazioni è, per gli epidemiologi della McMaster University, tutt’altro che recente.
A partire dal 1980, infatti, il Dipartimento di Epidemiologia Clinica e Statistica di quella Università pubblicò su Canadian Medical Association Journal una serie di articoli su come valutare gli studi sulla diagnosi, la prognosi, la terapia e l’etiologia delle malattie.

Tali articoli, attraverso successivi aggiornamenti, sono presentati nel volume di Sackett già citato ⁵.

In generale, la qualità degli apporti di EBM alla valutazione degli studi scientifici — soprattutto degli RCT e delle meta-analisi — è molto elevata e la loro utilità assai notevole. Fruibilissimo può essere, per esempio, il glossario dei termini impiegati per riportare i risultati degli RCT e delle meta-analisi, reiterato in ognuno dei fascicoli più recenti di “ACP J Club” ¹⁷ e di “Evidence-Based Medicine” ¹⁸.

Esso chiarisce come la riduzione relativa del rischio di un evento sfavorevole ottenuta da un trattamento sperimentale possa dare — per elementari ragioni aritmetiche — un’impressione esagerata dell’efficacia del trattamento e come sia più realistico per il medico che vuole applicare il trattamento nella sua pratica basarsi sulla riduzione assoluta del rischio e sul numero di pazienti da trattare per ottenere un beneficio.

2. Possibile ruolo di EBM nella pratica medica

Molte diagnosi sono semplici e non hanno necessità di essere precise.

Per esempio, nella pratica extraospedaliera difficilmente il medico approfondisce e completa la diagnosi in un paziente che ha una diarrea acuta banale, o va oltre la generica etichetta di “influenza” in presenza di un breve episodio di febbre, tosse e malessere generale.
Una diagnosi precisa non sarebbe utile né realistica: il trattamento è sintomatico, di breve durata, e — se il medico è competente e il paziente non è particolarmente sfortunato — molto bassa è la probabilità di reazioni avverse ai farmaci eventualmente prescritti.

Sono frequenti però i problemi diagnostici dalla cui soluzione dipende la possibilità di prendere decisioni terapeutiche appropriate ¹⁰.

Non sorprende perciò che i meccanismi e le modalità del procedimento diagnostico siano stati oggetto di numerosi studi sperimentali ^19-23.
Secondo questi studi, il procedimento diagnostico è basato su una sequenza di funzioni, che — sommariamente riassunte — sono le seguenti:

1. La percezione della maniera di presentarsi di un paziente: come si muove, come parla; di sintomi spesso tenui ma significativi, colti fra una moltitudine di altri; di segni fisici minori, ambigui, al limite dell’evidenza ²¹.
2. La generazione di una o più ipotesi diagnostiche.
   Nel procedimento diagnostico di un medico esperto essa è di solito molto precoce ²⁰ e guida la successiva ricerca di altri dati.
   è una funzione cognitiva: i dati osservati nel paziente attivano una rete di precedenti esperienze e conoscenze, memorizzate e fra loro associate da molteplici collegamenti in un semantic network ²².
   Si stabiliscono connessioni fra le caratteristiche del nuovo paziente e quelle di casi simili già osservati, o di cui esiste comunque in memoria una raffigurazione.
   Si raggiunge infine una ipotesi di identificazione fra il nuovo paziente e le categorie diagnostiche memorizzate.
   L’efficienza del processo sembra legata all’ampiezza del repertorio di informazioni in memoria, alla ricchezza delle connessioni fra di esse e alla precisione del richiamo cognitivo attivato dalle caratteristiche del nuovo paziente.
   Con l’espandersi dell’esperienza, questi fattori rendono routinario e semi-automatico il procedimento, che il non esperto deve, invece, faticosamente costruire.
3. La verifica delle ipotesi diagnostiche che via via si vanno formando.
   L’errore più comune in questa fase è di interpretare i dati che si acquisiscono come conferme delle ipotesi già formulate, anche quando sono insignificanti o con esse incompatibili ²³.

2.1. Nelle prime fasi di questo processo, l’utilità di EBM è limitata agli insegnamenti che gli articoli di “The Rational Clinical Examination” possono dare per migliorare sia la ricerca dei sintomi e dei segni fisici di una malattia già ipotizzata, sia le informazioni sulla sensibilità e specificità di indici diagnostici.
Per il resto, la capacità di percezione e l’efficienza nello stabilire connessioni cognitive dipendono dall’esperienza e dal possesso di un semantic network di conoscenze, largo e riccamente interconnesso ²².

Maggiore può essere il contributo di EBM nella fase di verifica, quando l’ipotesi formulata può servire come parola chiave per la scelta e l’interpretazione dei test diagnostici.

2.2. Molto più utile si rivela EBM per risolvere problemi terapeutici.

Usando la diagnosi acquisita come parola chiave, il medico può identificare in una banca-dati informatica trattamenti recenti, non ancora trasferiti nei trattati ^24,25, e può valutarne la validità in base ai criteri che trova nelle riviste (ACP Journal Club; Evidence-Based Medicine) e nei libri ^5,6 che si rifanno a EBM.

Il trasferimento alla pratica medica dei risultati degli RCT e delle meta-analisi pone alcuni problemi, che sono i seguenti.

1. Primo, i trial includono gruppi omogenei di pazienti affetti da una singola malattia escludendo quelli con patologie complesse ²⁶.
   I pazienti ammessi ai trial sono una proporzione relativamente esigua: non oltre il 10% degli eligibili in tre megatrial di trattamento anticoagulante nella fibrillazione atriale ²⁷. gli anziani sono spesso esclusi, anche in trial di farmaci di cui sono i principali destinatari, come i FANS ²⁸.
   Infine, il rischio di base per gli eventi dovuti alla patologia bersaglio è nei megatrial compreso in un range molto ampio, con il risultato che un trattamento dimostrato efficace per la media dei pazienti può non esserlo in pazienti con rischio molto alto o molto basso ^29,30.
   In breve, il trasferimento dei risultati degli RCT alla pratica può presentare difficili problemi di applicabilità.
2. Secondo, esistono in medicina non poche “aree grigie”, cioè malattie per le quali i trattamenti disponibili sono inefficaci o minimamente efficaci, o con effetti terapeutici e rischi non compiutamente valutati ³¹.
   Nello studio già citato ¹⁰ la mancanza di trattamenti efficaci è la terza difficoltà in ordine di frequenza nella pratica dei medici di medicina generale.
3. Terzo, trattamenti selezionati e positivamente valutati secondo i canoni di EBM possono essere inappropriati in pazienti con comorbidità o che ricevano altri farmaci.
   Per esempio, almeno cinque megatrial hanno documentato l’efficacia del trattamento anticoagulante per la prevenzione della tromboembolia nella fibrillazione atriale ³².
   Ma pochi medici sarebbero disposti a prescrivere un anticoagulante per un paziente con fibrillazione atriale che abbia anche una cirrosi con grosse varici esofagee.
   L’interazione tra farmaci è un altro frequente fattore di inefficacia o di rischio per trattamenti che sarebbero altrimenti indicati da trial randomizzati.
   Per esempio, il trattamento con FANS può annullare l’effetto sulla pressione arteriosa degli anti-ipertensivi ³³ e può moltiplicare per quattro il rischio di emorragie digestive in un paziente trattato con anticoagulanti ³⁴.
   Data la grande prevalenza di patologia cronica dell’anziano nella medicina attuale ³⁵, comorbidità e polifarmacoterapia sono problemi frequenti, che mettono in crisi l’applicabilità individuale di trattamenti validi.

2.3. EBM è alla base di molte linee-guida recentemente pubblicate ^36,37.

Poiché le linee-guida sono dirette a orientare gli interventi medici su classi di malattia e non su pazienti singoli, non si estendono ad esse i limiti di applicabilità che trovano in medicina clinica le indicazioni di EBM.Il problema si sposta tuttavia a un livello successivo, cioè al trasferimento alla pratica medica delle linee-guida: per essere utili esse devono essere interpretate con la flessibilità richiesta dalle caratteristiche individuali dei pazienti.

2.4. Il principale apporto di EBM è probabilmente educazionale.

EBM ha introdotto nella medicina insegnamenti fondamentali: avvertire il bisogno di informazioni nuove per risolvere problemi clinici; ricercare efficientemente tali informazioni in tempi ragionevoli; stimarne la validità prima di trasferirle nella pratica.

La ricerca di informazioni clinicamente necessarie secondo i canoni di EBM è stata introdotta nel “morning report” di Ospedali di insegnamento ³⁸.

è tuttavia opportuno tenere presenti due punti: primo, EBM riguarda soprattutto la terapia, che è solo una componente della competenza medica.

Altrettanta attenzione dev’essere volta a sviluppare e mantenere la competenza diagnostica e — in particolare — le capacità di percezione e di generare ipotesi.

Secondo, RCT, meta-analisi e linee-guida forniscono dati e indicazioni che si riferiscono alla media di popolazioni di pazienti. La loro applicazione pratica ai singoli pazienti richiede competenza, flessibilità e quello che con una felice espressione è stato definito clinical judgement” ^39,40.

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