— La Medicina Basata sull’Evidenza – EBM (Evidence-based Medicine) – 1

— La Medicina Basata sull’Evidenza – EBM (Evidence-based Medicine) – 1

L’ Evidence-based medicine (EBM) la cui corretta traduzione è “Medicina basata sulle prove di efficacia” è un metodo clinico ideato per il trasferimento delle conoscenze derivanti dalle ricerche scientifiche alla cura dei singoli pazienti. David L. Sackett, considerato il padre del metodo, l’ha definita “l’uso esplicito e coscienzioso delle migliori prove scientifiche nel prendere decisioni nella pratica medica”. Nella pratica clinica tradizionale, i fondamenti scientifici delle decisioni mediche sia nel processo diagnostico, sia in ambito terapeutico non sono mai stati espliciti e sistematici, ma fondamentalmente sono sempre stati basati sull’esperienza professionale del medico e perciò dipendenti dal suo livello di aggiornamento e dall’affidabilità delle fonti utilizzate. I limiti dell’esperienza individuale dei medici, a cui la EBM si propone di ovviare, sono diversi: la soggettività, la variabilità a seconda della collocazione professionale e della durata dell’attività; non si può avvalere di tutti i dati prodotti dalla ricerca. Un’obiezione ricorrente è che la pratica clinica non è riducibile al trasferimento sul paziente dei risultati delle ricerche (che riportano le medie rilevate sulle popolazioni studiate, a cui l’individuo singolo non è necessariamente assimilabile) ed inoltre è stato affermato che la EBM rischiava di sostituire l’esperienza dei clinici con quella dei metodologi della ricerca. A proposito dell’esperienza individuale del medico, David L. Sackett intervenne sul “British medical journal” precisando che “praticare la EBM significa integrare l’esperienza clinica individuale con le migliori conoscenze derivanti dalla revisione sistematica delle ricerche cliniche. Senza l’esperienza clinica, la pratica rischia di subire la tirannia delle prove scientifiche, perché anche le migliori evidenze possono essere inapplicabili o inappropriate per il paziente. Senza utilizzare i migliori risultati della ricerca clinica, la pratica rischia di divenire rapidamente obsoleta, con danno per il paziente. Nessuna delle due, da sola, è sufficiente” (Sackett 1996, p. 72). La EBM va perciò collocata nel processo clinico e assistenziale in modo appropriato, evitando integralismi e visioni estremizzate, perché, nella pratica medica, dicotomie quali soggettività/oggettività o individuo/popolazione non possono essere cancellate. In sostanza si tratta di un metodo che non può essere l’unico riferimento professionale, né assumere un valore normativo di tipo etico: le ricerche producono dati, mentre la pratica medica si basa anche su valori condivisi, in primis (ma non solo) tra medico e paziente, e su questo piano il rigore del metodo non può garantire la sensatezza delle domande a cui la ricerca abbia dato risposte. Nell’idea iniziale di Sackett la medicina basata sulle prove di efficacia si componeva di un 33% di prove di efficacia documentate, 33% di esperienza del medico e 33% di condivisione dei valori del paziente (grafico a sinistra). Duole registrare che attualmente la percentuale dedicata alle prove di efficacia supera il 95%.

Il movimento Evidence-Based Medicine o EBM, in Italia Medicina basata sulle prove di efficacia o Medicina basata sulle evidenze (termine che preferiamo, vedi scelte terminologiche all’inizio di questo corso), nasce nel 1992 (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992), sulla base di un movimento precedente detto Critical appraisal of clinical evidence (valutazione critica delle evidenze cliniche), come un nuovo approccio all’insegnamento e alla pratica della medicina, in contrapposizione alla Medicina basata sulle opinioni (Opinion Based Medicine o OBM). La Medicina basata sulle evidenze “è il coscienzioso, esplicito e accorto uso delle migliori evidenze disponibili per decidere l’assistenza sanitaria da fornire.
La pratica della EBM implica l’integrazione dell’esperienza clinica individuale con le migliori evidenze disponibili ricercate in modo sistematico” (glossario del centro Evidence-Based Medicine di Oxford, vedi alla fine di questo manuale “Siti internet consigliati”). Si può aggiungere che dovrebbe tenere conto anche delle aspettative e dei desideri degli utenti/pazienti.
La pratica medica basata sull’EBM richiede quindi l’integrazione delleevidenze scientifiche con l’esperienza clinica e con le preferenze del paziente.

L’EBM non rappresenta niente di concettualmente nuovo. Ad esempio il grande clinico italiano Augusto Murri nel 1908 scriveva: “Dunque la mira di un buon insegnamento dovrebbe essere innanzitutto di diffondere il retto uso del noto”. Ma l’EBM dà strumenti e sistematicità ad un atteggiamento già presente nei migliori professionisti e indubbiamente diminuisce l’importanza delle convinzioni personali, della tradizione, dell’autorità dei singoli (e anche dei gruppi di esperti) e dei presupposti fisiologici, nel decidere quali esami diagnostici fare e quale terapia applicare. Per quanto riguarda l’ultimo punto, si accenna che nella logica EBM non basta che un trattamento sia plausibile sulla base dei dati di laboratorio e fisiologici, ma occorre dimostrare che è efficace nel modificare in senso positivo gli esiti, intesi come risultati che stanno a cuore al paziente.
Vale la pena di ribadire che l’applicazione della EBM richiede esplicitamente l’integrazione di due componenti:

  1. la considerazione delle migliori evidenze scientifiche disponibili al momento;
  2. l’esperienza clinica del singolo professionista, cioè le abilità e capacità critiche, che il professionista acquisisce col tempo, nel fare diagnosi, nel decidere la terapia
  3. e nel coinvolgere il paziente e che lo portano a decidere se le evidenze fornite dalla letteratura possono essere applicate a quel particolare paziente.

L’integrazione delle due componenti è necessaria, in quanto senza la prima la pratica clinica diviene una meccanica applicazione di evidenze non sempre pertinenti al singolo paziente; senza la seconda la pratica clinica è troppo soggettiva e variabile e diventa rapidamente obsolescente.
Va detto che l’approccio si è esteso a tutte le professioni sanitarie ed anche alla prevenzione e alla gestione dei servizi sanitari, tanto che sarebbe più corretto parlare di Assistenza sanitaria basata sulle evidenze (Evidence-Based Health Care – EBHC) (Muir Gray, 1998).

Leggere qui on line tutto l’articolo scaricato dall’Istituto Superiore di Sanità: